FreeFind  איך לחפש באתר

 

 ראשי  >  תהליך קבלת החלטות קליניות > אמדן

עוד על אומדן...

המידע המובא בדף זה הנו באדיבות קרן לויטין מביה"ס למקצועות הבריאות, אונ' בן גוריון, באר שבע.

 

מטרת האומדן

סוגי מידע

סוגי נתונים

מקורות מידע

שיטות לאיסוף נתונים

 

מטרת האומדן:

זהו השלב הראשון בתהליך הסיעודי והוא כולל איסוף הנתונים ואימותם כאשר יש סימני שאלה בקשר למידע שנאסף. כל שלבי התהליך הסיעודי מבוססים על איסוף מדויק ומלא של המידע. האומדן מתאפיין בהמשכיות ומתבצע בכל השלבים של התהליך הסיעודי. המיקוד של האומדן הוא בתגובת המטופל למצב החולי על מנת שניתן יהיה לזהות את צרכיו ולהתאים תוכנית טיפול סיעודית. תגובת המטופל כוללת תחומים של: פעילויות יומיומיות (ADL), בריאות, מצב ביופיזיקלי, רגשי, סוציואקונומי, תרבותי ודתי. להבדיל ממקצועות הבריאות האחרים, האחות דואגת לצורכי המטופל המשפיעים על האדם בכללותו, להבדיל מטיפול בבעיה ספציפית אחת או סגמנט אחד.

בסיס נתונים (database, baseline data) כולל את כל המידע אודות המטופל: היסטוריה סיעודית ואומדן פיזי, הסטוריה רפואית ובדיקה פיזיקלית, תוצאות של בדיקות מעבדה ובדיקות אבחון, ומידע שנאסף ע"י אנשי מקצוע אחרים.

איסוף המידע צריך להיות שיטתי והמשכי. השיטתיות חשובה על מנת למנוע מצב בו נשמטו נתונים חשובים לגבי המטופל, וההמשכיות חשובה על מנת שיהיה מידע רציף לגבי מצבו המשתנה של המטופל.

אומדן כולל השתתפות פעילה של האחות ושל המטופל ויכול לערב בני משפחה ואף קהילה. על האחות להיזהר מפרשנות אישית ולהיות מודעת לכך שפרשנות אינה עובדה (לדוגמא, לא להסיק שאישה שבעלה נפטר עצובה, אולי זה גאל אותה מייסורים?). מסיבה זו על האחות לאמת הנחות שלה ופרשנות למצבים ע"י ראיון של החולה. על מנת שאיסוף נתונים יהיה מדויק על האחות להיות מודעת לאמונות, ערכים והטיות שלה עצמה על מנת להבדיל עובדות ממסקנות.

 

חזרה למעלה

 סוגי מידע:

המידע מתחלק לשני סוגים עיקריים:

     1. מידע אובייקטיבי - הנתונים נקראים גם סימנים (signs). ניתן לזיהוי ע"י צופה מן הצד ואפשר לבחון אותו כנגד סטנדרטים מקובלים. מידע מסוג זה ניתן לראות, לשמוע, למשש, או להריח. למשל לחץ דם, דופק, צבע עור, בכי, קול צרוד וכדומה.

     2. מידע סובייקטיבי - הנתונים נקראים גם "סימפטומים" (symptoms). 
ניתן לזיהוי רק ע"י האדם החווה את המצב וניתן לאימות רק על ידו. למשל גירוד, כאב ודאגה. מידע סובייקטיבי נאסף במהלך הראיון וכולל את תפיסת המטופל לגבי מצב בריאותו וחייו. מידע שנאסף מחברים ומשפחה או אנשי בריאות אחרים גם הוא נחשב לסובייקטיבי אם הוא מבוסס על דעה ולא
על עובדה.

 חזרה למעלה

 

סוגי נתונים:

      1.         דמוגרפיים - מצב משפחתי, מקום מגורים, ארץ לידה, שנת עליה, מצב משפחתי וכו'.

      2.         בריאותיים - לגבי מצבו הנוכחי (נתונים עכשוויים לגבי מצבו הבריאותי יכללו כאב, בחילות, שינוי בראייה או בדפוסי      שינה), ועברו הרפואי (למשל ניתוחים בעברו, תגובה אלרגית לתרופה או מזון ומחלות כרוניות).

      3.         Activities of Daily Living (ADL) .

      4.         מצב קוגניטיבי, רגשי, תחושתי ותנועתי.

      5.        יחסים חברתיים ובין אישיים.

      6.        מצב כלכלי. 

 יש לרשום את המידע בצורה עובדתית נטולת פרשנות ע"י האחות. למשל נתונים לגבי שתייה אין לרשום כשתייה מספקת כיוון שזה משתנה מאדם לאדם. יש לרשום כמות מדויקת. אפשר להוסיף לרשומה את המידע הסובייקטיבי של המטופל "אני שותה מספיק".

כאשר מטופל נותן מידע כללי מדי (כיצד אתה ישן בלילה? "לא כל כך טוב"), מתפקידה של האחות לשאול שאלות יותר ספציפיות על מנת למנוע מצב של חסר נתונים.

 חזרה למעלה

 

מקורות מידע:

     1. אנושיים:

         המטופל - המטופל הוא מקור המידע העיקרי אלא אם הוא חולה מדי, צעיר מדי או מבולבל מדי בכדי לתקשר באופן ברור. המטופל יכול לספק מידע סובייקטיבי שאף אחד אחר לא יכול לספק.

              אחרים משמעותיים -יכול לכלול משפחה, חבר קרוב או בן זוג. לרב הם מכירים את המטופל היטב ויכולים לספק מידע. הם יכולים להוסיף ידע או לאמת מידע שניתן ע"י המטופל. מקור זה של אינפורמציה חשוב בעיקר כאשר המטופל אינו מסוגל לתת מידע בעצמו. ייתכן ובמקרים כמו אלימות במשפחה, מוסר המידע ירצה להישאר אנונימי.

        מטפלים אחרים - למשל פיזיותרפיסט, דיאטנית, עובדת סוציאלית. לרב יש להם מידע  שהתקבל במפגש נוכחי או בעבר. רופא שמכיר את המטופל מהקהילה יכול לספק מידע חשוב על המשפחה ועל סטרסורים סביבתיים.

     2. רשומות:

              רשומות רפואיות - לרב מהווה מקור מידע לגבי דפוסי בריאות וחולי קודמים של המטופל. הוא כולל בתוכו בדיקות מעבדה ובדיקות אבחון, רישומים של אנשי בריאות אחרים, מעקב יומי אחר המטופל ועוד.

             רשומות סיעודיות - למשל דיווח סיעודי יומי המכיל לרב מידע לגבי מצב המטופל בכל משמרת (הערכה), קרדקס טיפולים.

            רשומות אחרות - דו"חות של גופים אחרים כמו עובדים סוציאליים או ביטוח לאומי לגבי המצב בבית ובקהילה. תשובות של בדיקות איבחן שהמטופל עשה או בדיקות מעבדה (אותם תמיד יש לבחון כנגד הסטנדרטים המקובלים עבור אותה הבדיקה).

 חזרה למעלה

 

שיטות לאיסוף נתונים:

     1. תצפית - תצפית הוא איסוף נתונים עם חמשת החושים. למרות שלרב אחיות מבצעות תצפית עם חוש הראיה הרי שכל החושים לוקחים חלק בתצפית קרובה. ההבדל בין הסתכלות והתבוננות (להסתכל על תמונה עם ריבוי פרטים - מה רואים בשלב ראשון זו הסתכלות. כמה תינוקות זוחלים יש?) התבוננות היא הסתכלות עם תשומת לב לפרטים.
תצפית היא פעולה מודעת , מיומנות מכוונת המתפתחת רק ע"י מאמץ וגישה מאורגנת. על האחות להיות מסוגלת להבחין בין גירויים בעלי משמעות לבין חסרי משמעות. למשל אחות במחלקת תינוקות לומדת להתעלם מרעשי המכונות אך מגיבה באופן מיידי לבכי של תינוק. אחיות מנוסות מסוגלות תוך כדי ביצוע התערבות כמו רחצה או טיפול בעירוי גם לשים לב לפרטים כמו שינוי במצב הנשימתי של המטופל או הסמקה. התצפית חייבת להיות מאורגנת אחרת האחות עלולה לפספס מידע חיוני. אחיות רבות מפתחות סדר אישי לתצפית כמו למשל אחות הנכנסת לחדר של מטופל שמה לב לפרטים הבאים:

I. סימנים קליניים של מצוקה כגון חיוורון, קושי נשימתי, התנהגות המעידה על כאב או סטרס.

II. איום על בטחונו של המטופל כמו דופן מורדת.

III. הימצאות ותפקוד תקין של ציוד כמו עירוי או חמצן.

IV. הסביבה המיידית כולל מי נמצא בחדר.
 

     2. ראיון - יכול להיות ראיון ישיר ומובנה במטרה להשיג מידע. האחות קובעת את מטרת הראיון ושולטת בו לרב מתבצע במגבלות של זמן. ראיון בלתי ישיר הוא ראיון בונה אמון בו המטופל יכול לקבוע את תוכן הראיון, הקצב שלו ומטרתו. ראיון מסוג זה משמש בעיקר לצורך יעוץ, פתרון בעיות והערכת תפקוד. שילוב של שני סוגי הראיון הוא לרב היעיל ביותר בעת איסוף נתונים בסיסי.

3.  בדיקה פיזיקלית -
מטרת הבדיקה הפיזיקלית להשלים את המידע האובייקטיבי בבסיס הנתונים. פיתוח מיומנויות הדרושות לביצוע בדיקה פיזיקלית דורש ידע, אימון וזמן. בשלב ראשון סטודנט מתחיל באומדן של המראה הכללי, מצב העור טווח תנועה וניידות ומתבצע לרב במסגרת טיפול הבוקר. כמו כן נלקחים הסימנים החיוניים. הבדיקה כוללת:

               I.  התבוננות - Inspection.
בדיקה חזותית תוך שימוש בחוש הראיה. יכול להתקיים באמצעות עין עירומה או מקור אור (
otoscope
). לרב משמש לבחינת העור לפריחות פצעים או צלקות, למבנה גוף, הבעות פנים. זו בדיקה אקטיבית ולא פסיבית. על האחות לדעת מה היא מחפשת והיכן, ועליה להיערך באופן שיטתי.

             II.  האזנה - auscultation.
בדיקה באמצעות חוש השמיעה. האזנה לקולות הגוף. יכול להיות בלתי אמצעי כמו האזנה לקולות הנשימה. האזנה ישירה דורשת מכשור כמו סטטוסקופ לשם שמיעת קולות פריסטלטיקה, כניסת אוויר לריאות או שמיעת איוושות במסתמי הלב.

            III.   מישוש - palpation.
בדיקת הגוף באמצעות חוש המישוש. נעשה באמצעות כריות האצבעות כיוון שיש בהן ריכוז גבוה של קצות עצבים. בדיקה זו נעשית לשם בדיקת מרקם, טמפרטורה, מיקום גודל ניידות ומרקם של איבר פנימי, בדיקת דופק פריפרי ובדיקת רגישות או כאב.

            IV.   ניקוש - Percussion.
בדיקה המערבת מגע והאזנה. ניקוש ישיר נעשה עם כרית האמה למשל על הסינוסים וניקוש לא ישיר נעשה באמצעות ניקוש של האמה על יד המונחת על הגוף של המטופל. לרב מתבצע לצורך קביעת גבולות של איברים פנימיים. ע"פ הצליל אפשר לשמוע אם האזור מלא נוזל, אוויר או מוצק (כמו ניקוש על אבטיח - ניקוש ישיר
).

 

כל הנתונים הנאספים במהלך האומדן יש להשוות לתקנים ידועים על מנת שניתן יהיה לפרש נכון את המידע.

על מנת שאיסוף הנתונים בשלב האומדן יהיה אכן שיטתי ומלא יש להיעזר בכלים כגון טופס אנמנזה מובנה. ישנו מגוון רחב של כלים ובכל מחלקה במהלך ההתנסויות תפגשו אנמנזות שונות המכוונות ספציפית לאופי המחלקה.

 

חזרה למעלה

חזרה להסבר על התהליך הסיעודי

הסכם שימוש באתר                                                                               ©  כל הזכויות שמורות לחנה צפריר                                                  עמוד זה נערך לאחרונה 22/08/2014